자동차 보험 진료비 심사 일원화 제도의 운영은 효율적인가?

Abstract

2013년 7월 1일 부터 자동차 사고로 인해 청구되는 보험 진료비의 심사를 전문 심사 기관인 건강보험심사평가원(이하 심평원)에 위탁하였다. 이 후 자동차보험사의 진료비심사는 심평원의 진료비 평가 기준에 따라 심사과정이 일원화되었다. 심사 일원화 이전까지는 자동차 보험사와 청구 기관의 개별적인 진료비 분쟁이 있어왔다. 심사일원화 이후에는 동일한 기준이 모든 진료비 심사에 적용되어 각 보험사와 청구기관의 한 건의 분쟁이 아니라 집단 간의 진료비 지급에 대한 문제로 큰 영향을 미치게 된 것이다. 이에 따라 심평원의 심사제도가 효율적으로 이루어지고 있는지를 확인하고자 본 연구를 실시하였다. 연구는 양·한방 진료비의 차이를 중심으로 심평원을 통한 심사제도가 효율적으로 운영되고 있는지를 판단하기로 한다. 사용된 데이터는 전국화물자동차공제조합 부산지부의 2013년 하반기부터 본 연구가 진행된 2017년 상반기까지의 실제 진료비 지급 자료를 사용하였다. 이에 따라 수집된 9만건 가량의 치료비 지급 데이터를 Stata를 사용하여 회귀분석을 실시하였다. 독립변수는 실제 진료비 지급에 영향을 미칠 수 있는 환자 요인에 대한 변수(성별, 연령, 상해등급)와 의료 공급 기관 요인에 대한 변수(병원등급, 입·통원)를 사용하였다. 종속 변수는 청구기관의 청구금액과 심평원에서 결정한 심사결정금액의 차이인 차감금액을 사용하였다. 한·양방 치료에 따른 차이를 확인하기 위하여 한·양방 더미변수를 추가하여 독립변수와 상호작용이 종속변수에 미치는 영향을 분석하였다. 한방 치료 기관의 경우 통원 기간이 길수록 차감금액이 증가하며, 병원등급이 높을수록 차감금액이 감소한다는 것을 분석 결과 확인할 수 있었다. 상대적으로 한방 치료 기관 중 대형 병원은 심사평가원에 의한 진료비 차감이 작다는 것을 뜻한다. 연구의 시사점은 자동차 보험에서의 한방 진료비에 따른 문제가 계속 되고 있어 일반 자동차 보험사와 같은 업무를 하고 있는 전국화물공제조합에서 지급된 진료비 데이터를 이용하여 이슈가 되는 문제점을 통계적으로 증명해보고자 하였으며, 관련 연구에 도움을 줄 수 있을 것을 기대한다.

As of July 1, 2013, the examination of automobile insurance fee was commissioned and examined by the Health Insurance Review and Evaluation Agency (hereinafter referred to as "HIRA"). After that, the inspections of automobile insurance companies were unified according to the evaluation standards of medical expenses of HIRA. Until the unification, there has been a dispute between the automobile insurance company and the claimant. After the unification of the examination, the same standard was applied to the examination of all medical expenses, and it was not only one dispute between the insurer and the claimant but also the problem of the payment of the medical expenses between the groups. Therefore, this study was conducted to confirm whether the examination system of HIRA is efficient. The study will decide whether the examination system through the HIRA is operated efficiently, focusing on the difference of the medical expenses of Western and Oriental medicine. The data used are actual payments of medical expenses from the second half of 2013 of the Korea Trucking Association Busan Branch until the first half of 2017 when this study was conducted. Therefore, regression analysis was performed using Stata for the collected 90,000 medical treatment payment data. Independent variables used variables (gender, age, injury rating) and variables (hospital rating, hospitalization, and hospitalization) for patient factors that could affect actual payment of medical expenses. The dependent variable used the difference between the claim amount of the claimant and the decision amount decided by the HIRA. In order to confirm the differences between Western and Oriental treatment, we analyzed the effects of independent variables and interaction on dependent variables by adding dummy. The results of the analysis showed that the deduction amount increased as the hospital stay was longer and the deduction amount decreased as the hospital grade increased. Relatively large hospitals among oriental medical treatment institutions mean that the deduction of medical expenses by examination and evaluation institute is small. The implication of this study is that the problems related to the oriental medical expenses in automobile insurance are continuing. Therefore, it was tried to statistically prove the problems that become issues by using the data of medical expenses paid by the Korea Trucking Association.